Vergleich der Systeme

Grundlegende Unterschiede zwischen der GKV und der PKV.

Kassenpatient

Der Versicherungsschutz

Die Leistungen sind gesetzlich vorgeschrieben und bis auf sehr wenige Ausnahmen nicht individuell zu gestalten. Die gesetzliche Grundversorgung enthält zahlreiche Lücken bzw. Eigenbeteiligungen. Bestimmte Eigenbeteiligungen sind durch Überforderungs- bzw. Härtefallklauseln begrenzt.

Privatpatient

Der Versicherungsschutz

Die Leistungen sind vertraglich vereinbart und können individuell gestaltet werden. Die Bandbreite reicht vom Hochleistungs- bis zum Basisversicherungsschutz, auf Wunsch auch kombiniert mit beitragssenkenden Selbstbeteiligungen.

Das Sachleistungsprinzip

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) verfährt nach dem Sachleistungsprinzip, das heißt GKV und Ärzte sind Vertragspartner. Die GKV schreibt weitgehend vor, wie die Patienten versorgt werden dürfen. Die Patienten haben wenig Entscheidungsfreiheit und tragen in vielen Fällen hohe Zuzahlungen.

Zusätzlich dürfen seit dem 01.04.2007 Krankenkassen so genannte Wahltarife anbieten. Diese gewähren jedoch nicht die Vertragsgarantien der privaten Krankenversicherung (PKV) und können jederzeit einseitig durch die GKV wieder beendet werden.

Das Kostenerstattungsprinzip

Beim Kostenerstattungsprinzip sind Ärzte und Patienten Partner. Der Patient hat ein Mitspracherecht bei der Auswahl der Ärzte, des Krankenhauses, der Medikamente. Er entscheidet, wer ihn wann, wie und wo behandelt.

Wenn Sie sich als Privatpatient behandeln lassen, schließen Sie mit Ihrem Behandler (Arzt , Zahnarzt, Krankenhaus, etc.) darüber einen Behandlungsvertrag. Sie erhalten für die erbrachten Leistungen eine Rechnung. Diese Rechnung reichen Sie bei der privaten Krankenversicherung ein, die Ihnen die tariflich vereinbarten Kosten erstattet.

Sachleistungsprinzip

Kostenerstattungsprinzip

Keine Leistungsgarantien

In der Vergangenheit wurden die Leistungen nach über 20 Reformgesetzen insgesamt immer weiter eingeschränkt. Die Beiträge sind dabei trotzdem gestiegen. Und die Zukunft ist besorgniserregend. Denn immer weniger Jüngere müssen immer mehr Ältere mitversorgen. Weitere Beitragserhöhungen / Leistungseinschränkungen sind damit vorprogrammiert.

Die Leistungen in der GKV sind reglementiert. Nicht jede Leistung ist versichert. Und die gesetzlichen Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.

Vertragsgarantien

Als fester Bestandteil des Versicherungsvertrages sind die Leistungen dauerhaft garantiert. Versicherte der privaten Krankenversicherung brauchen daher keine Leistungseinschränkungen zu fürchten. Fakt ist aber auch: Wegen anhaltender Kostensteigerungen im Gesundheitswesen ist auch in der PKV mit Beitragserhöhungen zu rechnen. Darauf wurde bereits reagiert; siehe Punkt „Krankenversicherung im Alter als Privatpatient“.

Leistungen in der PKV orientieren sich bei medizinischer Notwendigkeit an der ärztlichen Kunst – ohne die aus der GKV bekannten Reglementierungen.

GKV: Leistungen nach »Wirtschaftlichkeitsgebot«.

§ 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

PKV: Leistungen nach »allen Regeln der Kunst«.

§ 1 Abs. 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind.

Budgebestimmungen

Nicht selten erleben gesetzlich Versicherte, dass am Ende eines Quartals von ihrer Arztpraxis außer in Notfällen keine Termine mehr angenommen werden. Im Hintergrund steht dabei oft, dass die niedergelassenen Ärzte zusammen nur ein gedeckeltes Gesamtbudget von den Kassen erhalten und unter sich aufteilen müssen.

Therapie- und Verordnungsfreiheit

Alle ärztlichen Honorare für Ihre Behandlung als Privatpatient sind in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) geregelt. Abhängig von der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den Umständen Ihrer individuellen Behandlung kann ein erhöhter Gebührensatz abgerechnet werden. Er ist damit wesentlich flexibler, z. B. um auf Ihr persönliches Krankheitsbild, Ihre Bedürfnisse und Wünsche einzugehen.

Rationierung der Behandlung – § 87 b (2) SGB V:

Es müssen Regelungen getroffen werden, „die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers (…) übermäßig ausgedehnt wird“.

So gibt es für jede Praxis ein »Regelleistungsvolumen«, das sich aus einer Art Standardvergütung pro Patient (z. B. für Hausärzte rund 40 € im Quartal) und einer maximalen Patientenzahl zusammensetzt. Für darüber hinausgehende Leistungen wird nur noch ein Teil der normalen Vergütung gezahlt. Lediglich einige Leistungen, wie beispielsweise die Brustkrebsvorsorge, sind davon ausgenommen.

Rationierung der Medikamente – § 106 (5a) SGB V:

„Bei der Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt (…) den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten“.

Auch das Volumen an Arzneimitteln und Heilmitteln wird jährlich festgelegt und budgetiert. Liegen ärztliche Verordnungen mehr als 25 % über dem Budget, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten begründet ist, müssen die Ärzte den Mehrbetrag ab dem zweiten Überschreiten selbst bezahlen.

Die Finanzierung

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich nach dem Umlageverfahren, das heißt sie lebt „von der Hand in den Mund“. Dabei werden die jährlichen Beitragseinnahmen der GKV für die Leistungsausgaben eines Kalenderjahres verwendet. Weil mit den Beitragseinnahmen die Leistungsausgaben nicht komplett finanziert werden, schießt der Bund jährlich mehrere Milliarden Euro aus Steuermitteln hinzu.

Die Finanzierung

Anders als die GKV setzt die private Krankenversicherung nicht auf die demografieanfällige Umlagefinanzierung sondern auf ein kapitalgedecktes System. Die PKV finanziert sich nach dem sogenannten „Anwartschaftsdeckungsverfahren“. In der PKV sorgt damit jeder für seine im Alter steigenden Gesundheitskosten selbst vor. So hatten die Privatversicherten Ende 2015 in der Kranken- und Pflegeversicherung 219 Milliarden Euro für das Alter zurückgestellt (Alterungsrückstellungen).