Private Krankenversicherung

Systemunterschiede – GKV vs. PKV

Grundsätzliche Systemunterschiede

Gesetzlich oder privat?

Unser Gesundheitssystem ist eines der besten der Welt – mit medizinischen Behandlungsmöglichkeiten, die jedem offen stehen, die aber u. U. mit Kosten verbunden sind, die ein Einzelner nicht tragen kann. In Deutschland gibt es ein duales System aus gesetzlicher Krankenkasse und privater Krankenversicherung, welches diesen hohen Standard gewährleistet, sich aber für den einzelnen Versicherten in einigen Merkmalen deutlich unterscheidet.

Gesetzliche Krankenkasse

Private Krankenversicherung

Mitgliedschaft

Arbeitnehmer mit einem Einkommen unter der Versicherungspflicht-/Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG 2017: 57.600 EUR) sind i. d. R. pflichtversichert. Angestellte mit einem Einkommen darüber sowie Selbstständige können sich freiwillig in einer gesetzlichen Kasse ihrer Wahl versichern.

In der PKV versichern können sich:

  • Selbstständige
  • Freiberufler
  • Angestellte mit einem Einkommen ≥ JAEG
  • Studenten
  • Beamte

Beiträge

Abhängig vom Einkommen, wer wenig verdient, zahlt wenig – wer viel verdient, zahlt viel – maximal bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze (BBG). Es besteht Anspruch auf beitragsfreie Familienversicherung für Kinder sowie nicht oder nur geringfügig berufstätige Ehepartner.

Abhängig vom gewählten Leistungsumfang, dem Gesundheitszustand und dem Eintrittsalter. Ehepartner und Kinder zahlen ihren individuellen Beitrag.

Leistungen

Leistung nach „Wirtschaftlichkeitsgebot“

§ 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.


  • Keine Wahlfreiheit: Den Umfang der Leistung bestimmt weitestgehend der Gesetzgeber.
  • Per Gesetz müssen sie »ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich« sein.
  • Ein Plus an medizinischer Leistung kann nur über private Zusatzversicherungen erreicht werden.

Leistung nach „allen Regeln der Kunst“.

§ 1 Abs. 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind.


  • Wahlfreiheit: Den Umfang der Leistungen bestimmen Sie selbst.
  • Sie sichern sich Leistungen nach den »Regeln der ärztlichen Kunst« …
  • … und damit Versorgung auf hohem Niveau.

Rationierung der Behandlung

Nicht selten erleben gesetzlich Versicherte, dass am Ende eines Quartals von ihrer Arztpraxis außer in Notfällen keine Termine mehr angenommen werden. Im Hintergrund steht dabei oft, dass die niedergelassenen Ärzte zusammen nur ein gedeckeltes Gesamtbudget von den Kassen erhalten und unter sich aufteilen müssen.

Rationierung der Behandlung – § 87 b (2) SGB V:
Es müssen Regelungen getroffen werden, »die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers (…) übermäßig ausgedehnt wird«.

So gibt es für jede Praxis ein »Regelleistungsvolumen«, das sich aus einer Art Standardvergütung pro Patient (z. B. für Hausärzte rund 40 € im Quartal) und einer maximalen Patientenzahl zusammensetzt. Für darüber hinausgehende Leistungen wird nur noch ein Teil der normalen Vergütung gezahlt. Lediglich einige Leistungen, wie beispielsweise die Brustkrebsvorsorge, sind davon ausgenommen.

Alle ärztlichen Honorare für Ihre Behandlung als Privatpatient sind in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) geregelt. Abhängig von der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den Umständen Ihrer individuellen Behandlung kann ein erhöhter Gebührensatz abgerechnet werden. Er ist damit wesentlich flexibler, z. B. um auf Ihr persönliches Krankheitsbild, Ihre Bedürfnisse und Wünsche einzugehen.

Rationierung der Medikamente

Auch das Volumen an Arzneimitteln und Heilmitteln wird jährlich festgelegt und budgetiert. Liegen ärztliche Verordnungen mehr als 25 % über dem Budget, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten begründet ist, müssen die Ärzte den Mehrbetrag ab dem zweiten Überschreiten selbst bezahlen.

Rationierung der Medikamente – § 106 (5a) SGB V:
»Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt (…) den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten«.

Alle ärztlichen Honorare für Ihre Behandlung als Privatpatient sind in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) geregelt. Abhängig von der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den Umständen Ihrer individuellen Behandlung kann ein erhöhter Gebührensatz abgerechnet werden. Er ist damit wesentlich flexibler, z. B. um auf Ihr persönliches Krankheitsbild, Ihre Bedürfnisse und Wünsche einzugehen.

Ärztliche Vergütung

  • Arzt rechnet mit Kassenärztlicher Vereinigung ab
  • Patient kann Abrechnung nicht kontrollieren
  • Arzt erfährt tatsächliche Vergütung erst später
  • Höchstvergütung je Praxis und Jahr
  • Höchstvergütung je Patient und Quartal bei Hausärzten
  • Regressgefahr bei hoher Verordnung von Arzneimitteln
  • ungleiche Honorare je Bundesland und Ärztegruppe
  • Arzt schreibt Patient Rechnung nach Gebührenordnung
  • Patient kann Rechnung kontrollieren
  • Arzt (und Patient) kennt Vergütung sofort
  • jede Behandlung pro Patient neu abrechenbar
  • Verordnung von Arzneimitteln nach Bedarf

Die Beitragsermittlung

Was kostet Ihre Gesundheit?

Hinsichtlich der Beiträge gibt es erhebliche Unterschiede zwischen GKV und PKV – vielleicht noch nicht einmal so sehr, was die Höhe betrifft, sondern vor allem in der Art, wie sie kalkuliert sind. Und das hat auch Auswirkungen auf die Zukunft.

Gesetzliche Krankenkasse

Private Krankenversicherung

Beitrag

Der Beitrag hängt ab von der Höhe des Einkommens, maximal bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG)
BBG 2017: 4.350,00 EUR monatlich
Beitragsatz: 14,6 % mit Krankengeld
14,0 % ohne Krankengeld
Darüber hinaus ist ein Zusatzbeitrag zu zahlen, den der Versicherte allein trägt (derzeit durchschnittlich 1,10 %).


Automatische Beitragssteigerungen durch

  •  Mehrverdienst (bis zur BBG)
  • Erhöhung der BBG zu Jahresbeginn
  • Erhöhung des Beitragssatzes
  • Erhöhung des Zusatzbeitrags

Der Beitrag hängt ab vom individuell gewählten Versicherungsschutz, der Höhe der Selbstbeteiligung, dem Eintrittsalter und dem Gesundheitszustand zu Beginn der Versicherung.

Leistungskürzungen

Zuzahlungen, Leistungseinschränkungen und -kürzungen führen zu Eigenbeteiligung, die privat bezahlt werden müssen.

Die Leistungen sind vertraglich garantiert.

Finanzierung

Umlageverfahren

Einnahmen werden direkt für die Leistungsausgaben verwendet.

Anwartschaftsdeckungsverfahren

In jungen Jahren werden durch einen Sparanteil im Beitrag die Mittel angespart, die später – bei zu erwartenden höheren Gesundheitskosten – benötigt werden.

siehe auch Beitragskalkulation der PKV ➔

Staatliche Zuschüsse

Jährlicher Bundeszuschuss aus Steuermitteln in Milliardenhöhe (ab 2016: 14 Mrd. EUR)

Die private Krankenversicherung erhält keine staatlichen Zuschüsse, sondern zahlt sogar Steuern und finanziert damit das Gesundheitssystem mit.

Rückstellung

Rückstellungen werden nicht gebildet. Immer mehr älteren Versicherten stehen immer weniger junge Beitragszahler gegenüber.

In der PKV sorgt jeder für seine im Alter steigenden Gesundheitskosten selbst vor. Je früher der Einstieg, umso mehr Zeit bleibt, um Alterungsrückstellungen aufzubauen – umso niedriger ist der Beitrag. Darüber hinaus tragen weitere wirksame Maßnahmen zur Beitragsentlastung im Alter bei:

  • 10%iger gesetzlicher Zuschlag
  • Individueller Tarif zur Beitragsentlastung im Alter

Beitragsrückerstattung

Bonusprogramme bei einigen Kassen.

Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen.

Die Leistungsunterschiede auf einen Blick

Gesetzlich oder privat?

Entscheiden Sie, wem Sie Ihre Absicherung im Krankheitsfall anvertrauen! Der gesetzlichen Krankenkasse mit Ihrer weitgehend einheitlichen Grundversorgung? Und erheblichen Unsicherheiten, die aus der demographischen Veränderung resultieren? Oder einer privaten Krankenversicherung, bei der Sie Umfang und Höhe Ihres Versicherungsschutzes selbst bestimmen und Rücklagen fürs Alter bilden?

Gesetzliche Krankenkasse

Private Krankenversicherung

Im Krankenhaus

Krankenhaus-
leistungen

Behandlung ohne Mehrkosten nur in einem der zwei nächst erreichbaren zugelassenen Krankenhäuser


Behandlung durch Belegarzt oder Dienst habenden Arzt


In der Regel Mehrbettzimmer


Zuzahlung von 10 €/Tag bis max. 28 Tage/Jahr

Je nach Tarif frei wählbar, in der Regel freie Wahl unter allen Krankenhäusern


Je nach Tarif freie Arztwahl (auch Spezialist/Chefarzt)


Je nach Tarif Ein-, Zwei- oder Mehrbettzimmer


Keine Zuzahlung

Beim Arzt

Ambulante ärztliche Behandlung

Behandlung ausschließlich durch Ärzte mit Kassenzulassung

Freie Arztwahl

Fahrten zum Arzt

Nur in zwingend medizinisch notwendigen Fällen, nur nach Genehmigung; Zuzahlung 10 %, mind. 5 € bis max. 10 €

Je nach Tarif, z. B. auch bei Gehunfähigkeit

Vorsorge-
untersuchungen

Auf gesetzlich festgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen (auch auf Alter) beschränkt

Je nach Tarif, auch außerhalb gesetzlicher Programme

Arznei- und
Verbandmittel

Soweit nicht von Verordnung ausgeschlossen; Zuzahlung 10 %, mind. 5 €, max. 10 €

Erstattung in tariflich gewählter Höhe

Heilmittel

Zuzahlung von 10 % plus 10 € Rezeptgebühr

Erstattung in tariflich gewählter Höhe

Hilfsmittel

Zuzahlungen zu allen Hilfsmitteln von 10 %, mind. 5 €, max. 10 €; nur in allgemein gebräuchlicher Ausführung

Je nach Tarif in der Regel bei medizinischer Notwendigkeit ohne Einschränkung auf einen engen Hilfsmittelkatalog

Sehhilfen

Keine Leistungen, Ausnahme: Personen mit schweren Sehbeeinträchtigungen und Kinder

In tariflich gewählter Höhe mitversichert

Lasik

Keine Leistungen für Lasik-Behandlungen

Je nach Tarif mitversichert

Heilpraktiker

Keine Leistungen

Je nach Tarif mitversichert

Beim Zahnarzt

Zahnärztliche Behandlung

Einfache Versorgungsform, z. B. Amalgam, Kunststoff-Füllungen im Frontzahnbereich

Keine Beschränkung auf einfache Versorgungsformen

Zahnersatz

Befundbezogene Festzuschüsse (50 % bis 65 % der einfachsten Versorgungsform), vorherige Geneh- migung der Heil- und Kostenpläne durch die Kasse

Keine Beschränkung auf einfache Versorgungsformen. Erstattung in tariflich gewählter Höhe

Weitere Leistungen

Ausland

Keine Leistung; Ausnahme: EU-Länder und Länder mit Sozialversicherungsabkommen; teilweise hohe Eigenbeteiligungen

Je nach Tarif frei wählbar, z. B. weltweiter Versicherungsschutz bei einem vorübergehenden Aufenthalt

Rücktransport aus dem Ausland

Keine Leistung

Je nach Tarif frei wählbar, z. B. erstattungsfähig, soweit es sich um Reisemehrkosten handelt; auch Überführung oder Bestattung im Ausland

Krankentagegeld

Krankengeld schließt Absicherungslücke nicht vollständig, endet nach 78 Wochen

Individuelle Absicherung des monatlichen Nettoeinkommens möglich

Zuzahlungen/
Selbstbehalte

Zuzahlungen bis 2 % des Jahresbruttoeinkommens des Haushaltes möglich Bei chronisch Kranken bis 1%, dies gilt ab Jahrgang 1972 nur bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen

Je nach Tarif individuell wählbar

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