Private Krankenversicherung

Stationäre Behandlung

Die Leistungen von Kliniken werden in zwei wesentliche Teile gegliedert.

1. Allgemeine Krankenhausleistungen (Kassenleistung bzw. Ihr Status als Kassenpatient):

Die allgemeinen Krankenhausleistungen sind im Krankenhausentgeltgesetz sowie in der Bundespflegesatzverordnung definiert. Vereinfacht dargestellt sind dies die medizinische Behandlung auf GKV-Niveau (ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung des Patienten) und die Unterbringung im Mehrbettzimmer. Zugrunde gelegt wird die reguläre Leistungsfähigkeit des Krankenhauses, also der diensthabende Arzt und die verfügbaren Betten. Dieses Leistungspaket steht dem gesetzlich Versicherten zu. Es kann vom privat Versicherten unter dem Begriff „allgemeine Krankenhausleistungen“ erworben werden. Die Abrechnung dieser Leistungen erfolgt für beide Versichertengruppen gleich.

2. Wahlleistungen (Ihr Status als Privatpatient im Rahmen stationärer Behandlung):

Die Wahlleistungen sind im Krankenhausentgeltgesetz und in der Bundespflegesatzverordnung definiert. Hier erwirbt der Patient das Recht auf eine höherwertige Unterkunft und / oder die wahlärztliche Behandlung. Hiermit sind medizinische Leistungen und / oder medizinische Spezialisten gemeint, die zusätzlich zu den allgemeinen Krankenhausleistungen abgerechnet werden können. Diese Zusatzleistungen werden nach den Regeln der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und somit nach den „Regeln der ärztlichen Kunst“ erbracht und abgerechnet.

Behandlungen wegen Suchterkrankungen jeglicher Art sind nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen grundsätzlich ausgeschlossen. Die Zahl der Suchtbehandlungen – insbesondere im stationären Bereich – stieg in den letzten Jahren kontinuierlich an. Aus diesem Grunde hat sich der PKV-Verband für die Aufnahme dieser Behandlungsform in die Bedingungen ausgesprochen. Bei der Wahl des Krankenversicherers ist darauf zu achten, dass der Versicherungsschutz hierfür Leistungen bietet, um das finanzielle Risiko meist wochenlanger stationärer Behandlungen auszuschließen.

Privatkliniken

Die Privatkliniken unterliegen in der Regel nicht dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Dies hat zur Folge, dass diese Einrichtungen in der Preisgestaltung frei sind und die allgemeinen Pflegekosten somit auch meist über den Preisen der Vertragskrankenhäuser liegen. Zur Vermeidung möglicher Restkosten sollte der Versicherer eine klare Erstattungsregelung für diese Einrichtungen anbieten. Einige Versicherer begrenzen die Erstattung von Krankenhauskosten nach Regelungen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), bzw. der Fallpauschalenvereinbarung (FPV), was Auswirkung auf die Erstattung von Kosten für Krankenhausaufenthalte in Privatkliniken oder in Krankenhäusern im Ausland hat.

Gemischte Anstalten

Gemischte Anstalten sind Krankenhäuser, die sowohl medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung, als auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten (Genesende) aufnehmen. Versicherungsschutz besteht nach MB/KK, wenn der Versicherer vor Beginn der Behandlung eine Leistungszusage erteilt hat. Damit besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen. Einige Tarife sehen Erstattungen des Versicherers vor, z.B. wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus in der Nähe des Aufenthaltsortes des Versicherten ist.

Meldepflicht eines Krankenhausaufenthaltes

Bei jedem Krankenhausaufenthalt ist die versicherte Person grundsätzlich verpflichtet, den Aufenthalt innerhalb von 10 Tagen nach dessen Beginn beim Krankenversicherer anzuzeigen. Bei Nichtbeachtung kann die Leistung ggf. gekürzt oder verweigert werden. Einige Versicherer verzichten auf diese Obliegenheit.

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