Private Krankenversicherung

Honorarerstattung für ärztliche Leistung

1.1 Einfache ärztliche Versorgung – Erstattung bis zu den Höchstsätzen der GOÄ / GOZ (bis 3,5-fach)

Das Honorar für die Behandlung von Privatpatienten wird nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet. Danach darf die Gebühr in der Regel den 1,0- bis 2,3-fachen Satz betragen. Ein Überschreiten dieses Gebührenrahmens ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen. Dies hat der Arzt oder Zahnarzt auf der Rechnung schriftlich zu begründen. Dann darf das Honorar bis zum Höchstsatz der GOÄ bzw. GOZ mit dem 3,5-fachen Satz berechnet werden.

Bis zum 3,5-fachen Faktor der Gebührenordnung hat der Patient keinen Einfluss auf die Höhe der berechneten Leistungen und sieht den zugrunde gelegten Faktor im Allgemeinen erst mit Erhalt der Rechnung. Will der Arzt oder Zahnarzt auch darüber hinaus liquidieren, muss er dies vor Erbringung der Leistung mit dem Patienten schriftlich vereinbaren und ihm eine Kopie der Vereinbarung aushändigen (§ 2 GOÄ/GOZ, Honorarvereinbarung/Abdingung).

1.2 Ärztliche Hightech-Versorgung – Erstattung über den Höchstsätzen der GOÄ / GOZ (über 3,5-fach)

Bei besonders schwierigen oder zeitaufwendigen Untersuchungs-, Behandlungs- und Operationsmethoden wird von vielen Ärzten der in den Gebührenordnungen vorgesehene 3,5-fache Faktor als nicht mehr ausreichend angesehen.

In diesen Fällen kann der Arzt vor Behandlungsbeginn mit dem Patienten eine individuelle Honorarvereinbarung treffen. Der Patient muss vor Behandlungsbeginn informiert werden, dass eine Kostenerstattung durch einen Kostenträger ggf. nicht in voller Höhe erfolgt. Der Patient trägt das volle Restkostenrisiko.

Patienten, die dieses Restkostenrisiko ausschließen möchten, sollten nur einen Versicherungsschutz wählen, der eine Erstattung über dem Höchstsatz der GOÄ und GOZ vorsieht. Eine Begrenzung auf einen Höchstfaktor (z.B. 5,0-fach) ist nicht sinnvoll, da auch in diesem Fall ein Restkostenrisiko für den Patienten bleibt.

1.3 Weltweit ärztliche Leistungen ohne Einschränkung – Erstattung ohne Bindung an die GOÄ / GOZ

In Deutschland praktizierende Ärzte sind bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung an die Abrechnung nach der GOÄ und GOZ gebunden.

Diese Gebührenordnungen finden aber nur in Deutschland Anwendung. Wünscht ein Versicherungsnehmer eine weltweite, unbegrenzte freie Arztwahl (also auch den Spezialisten im Ausland), so kommt für ihn nur ein Versicherungsschutz ohne Bindung an die deutschen Gebührenordnungen in Frage, da im Ausland praktizierende Ärzte nicht an diese Gebührenordnungen gebunden sind.

Behandlungen im Ausland können sehr teuer werden. Denn außerhalb Deutschlands steht es einem Arzt frei, sein Honorar zu bestimmen. Es gibt keine gesetzlichen Regelungen oder Vorgaben, auf die sich die Rechnungslegung stützt, und der Patient hat in der Regel keine Möglichkeit, die Höhe des Rechnungsbetrages zu beeinflussen.

Erstattungssätze und ihre Auswirkungen

Erstattungssätze

Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist das Vergütungssystem der vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland. Es ist ein sozialversicherungsrechtliches Verzeichnis im deutschen Gesundheitswesen, nach dem ambulante und belegärztliche Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden.

GOÄ vs. EBM

¹ EBM = Einheitlicher Bewertungsmaßstab der gesetzlichen Krankenkassen
² Regelhöchstsatz mit Steigerungsfaktor 1,8

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